Las cirugías de amígdalas y adenoides, son las más comúnmente realizadas por los otorrinolaringólogos. En los EEUU se practican aproximadamente 500.000 al año, en personas menores de 15 años. Estas pueden operarse en un mismo tiempo quirúrgico llamándose amigdalectomía, adenoidectomía o adenotonsilectomía (que incluye a ambas).

Amigos de Steemit, en esta publicación les mostraré las indicaciones principales, la técnica quirúrgica y las posibles complicaciones.

_{Fuente: Imagen propia de la autora y una colega, durante una adenotonsilectomía}

Este procedimiento quirúrgico, generalmente es realizado en la niñez, pues el tejido tiende a involucionar en la pubertad. Sin embargo, pacientes adolescentes y adultos también presentan hipertrofia adenoidea y/o amigdalina, debido a que esta involución no ocurrió en ellos, gracias a procesos infecciosos repetitivos.

Es muy común escuchar a las personas sobre el temor de realizar estas cirugías en niños muy pequeños y debemos recordar que más que la edad, lo importante son las indicaciones.

Ahora bien ¿Cuáles son las indicaciones?

Las principales indicaciones para realizar la adenotonsilectomía están relacionadas con los procesos infecciosos a repetición y la hiperplasia o hipertrofia que secundariamente produce obstrucción mecánica la flujo de aire, lo que a su vez genera trastornos del sueño, conocidos como síndrome de apneas/hipopneas obstructivas del sueño, que incluyen el ronquido como principal síntoma y que pueden provocar complicaciones como otitis media de efusión, rinosinusitis, hipoacusia, entre otras.

Estos niños generalmente presentan la llamada facies adenoidea y se debe a la hipertrofia de adenoides, con o sin hipertrofia amígdalina.
Esta facies revela que el niño respira con la boca abierta, tiene protrusión de la premaxila, que a su vez también produce mal oclusión dental; hipotonía del labio superior y paladar alto, también llamado ojival.

Existen grados para clasificar tanto la hipertrofia adenoidea, como la amigdalina. En vista de que las adenoides, no son evaluadas directamente, se requiere de espejo laríngeo, un estudio radiológico o una endoscopia nasal, para poder calcular el grado de obstrucción.

En el caso de las amígdalas, la hipertrofia se evalúa al pasar una línea imaginaria que pasa por la úvula y divide al paladar blando a la mitad y otra línea imaginaria que a su vez divide cada hemipaladar en dos. Se mide entonces desde la úvula al pilar anterior de cada lado.

• Grado I, son las llamadas amígdalas intravélicas, puesto que se encuentran entre el pilar amigdalino anterior y posterior.
• Grado II, las amígdalas están dentro de la fosa amígdalina y la úvula, pero con una hipertrofia del 50%.
• Grado III amígdalas con más del 50% de hipertrofia, pero no llegan a la úvula.
• Grado IV, amígdalas que llegan a la línea media, sobrepasan la úvula y pueden llegar a impedir la visualización del istmo de las fauces.

Indicaciones de Adenoidectomía

a) Adenoiditis recurrentes: Infecciones a repetición, provocadas generalmente por la presencia constante de bacterias en el tejido adenoideo, las cuales conforman un conglomerado bacteriano conocido como Biofilm, con gran resistencia al uso de antibióticos, por lo cual no hay respuesta o existe escasa respuesta al medicamento.

b) Hipertrofia Adenoidea, generalmente grados II y III, que producen obstrucción al flujo de aire, con la consecuente disminución de la ventilación, apnea del sueño, rinosinusitis, otitis media de efusión, perforación timpánica, hipoacusia, mal oclusion dental, etc. Otras causas incluyen episodios de convulsiones en las que se haya demostrado ser secundarias a fiebre producida por adenoiditis.

Indicaciones de Amigdalectomía

Se requiere de una amigdalectomía, cuando el paciente ha presentado recurrencias de episodios infecciosos, 3 en 6 meses o 4 en 1 año y también por hipertrofia, abscesos o flegmones periamigdalinos; asimetría amigdalina o cuando se sospeche de un proceso tumoral.

En cuanto a las contraindicaciones, para ambas cirugías, las principales son los trastornos de la coagulación, anemia y trombocitopenia.

Además de fisuras palatinas o riesgo de insuficiencia velofaríngea (escotaduras en paladar duro, paladar corta, úvula bífida o ausente); fiebre o cuadro infeccioso agudo, diferente a amigdalitis, puesto que también se puede realizar una amigdalectomía en caliente, cuando el foco infeccioso es la amígdala y debe ser extirpado de emergencia, para lograr la mejoría del paciente.

Por supuesto, a todo paciente que va a ser sometido a un procedimiento quirúrgico deben realizársele un completo estudio preoperatorio, que incluye valores hematológicos, funcionamiento hepático y renal, radiografía de tórax y evaluación cardiovascular; además de otros estudios dependiendo de cada caso particular. De esa manera se minimiza el riesgo quirúrgico y de complicaciones.

Técnica Quirúrgica

Para practicar ambas cirugías se coloca al paciente en posición de Rose, en decir, acostado boca arriba, usando un Abrebocas, que permite al cirujano tener una buena exposición de las estructuras orofaríngeas, una fuente de luz frontal y otros instrumentos quirúrgicos, dependiendo del gusto y experiencia del cirujano.

Adenoidectomía

La técnica quirúrgica más usada es la extracción con cureta, en mi caso uso curetas de Beckman; este es un instrumento metálico en forma de cuchara, que permite mediante raspado nasofaríngeo, eliminar todo el tejido adenoideo, se realiza con un movimiento descendente firme, pero cuidadoso para no lesionar la musculatura faríngea. Una vez removido el tejido se coloca una gasa o packing embebida en oximetazolina o en subgaleato de bismuto durante unos 5 minutos.

Se pueden usar otras técnicas como láser, coagulación succión y microdebridador, dependiendo de la preferencia del cirujano.

Amigdalectomía

La amigdalectomía extracapsular es la más usada, pues incluye el tejido amígdalino y su cápsula. Para realizarla existen métodos fríos y calientes, según se libere energía térmica durante el procedimiento; teniendo la ventaja este último de disecar y cauterizar al mismo tiempo, con lo cual el tiempo quirúrgico y el sangrado se minimizan.

Así tenemos, que se puede usar bisturí frio, bisturí armónico, electrobisturí, radiofrecuencia, microdebridador; generalmente el tejido amígdalino se toma con un tirabuzón, para traccionarlo a medida que se realiza la disección.

La Adenotonsilectomía, adenoidectomía o amígdalectomía son cirugías que se pueden realizar de forma ambulatoria, pero se recomienda permanecer en el centro hospitalario durante 6 horas al menos. Si se prefiere, se mantiene al paciente hospitalizado durante 1 día, básicamente para observación, en caso de que se presente dolor, hemorragia o vómitos.

Se requiere el uso de analgésicos y antiinflamatorios, aunque el uso de antibióticos posteriores siempre ha generado polémica.

El paciente debe consumir dieta líquida o blanda por 1 semana: así también el control postoperatorio se realiza la semana posterior a la cirugía.

Posibles complicaciones

Los pacientes sometidos a adenotonsilectomías pueden presentar eventos adversos relacionadas tanto con la técnica anestésica (arritmias, broncoespasmos, y vómitos), como lesiones intraoperatorias, siendo las más graves las lesiones vasculares; en líneas generales, es una de las cirugías que tienen menos complicaciones.

¿Hay una pérdida de la inmunidad posterior a la cirugía de amígdalas y adenoides?

Un detalle que siempre llama la atención de los pacientes es saber si quedarán desprotegidos inmunológicamente luego de una adenotonsilectomía.

Este aspecto siempre ha generado dudas en la población general. La verdad es que tanto la inmunidad humoral como la celular, se mantienen intactas luego de este procedimiento quirúrgico; es así como los valores de las inmunoglobulinas son similares a los pacientes pediátricos no operados de amígdalas y adenoides.

Discusión

Las cirugías de adenoides y amígdalas, en conjunto o por separado, son las más frecuentes en otorrinolaringología. No por ello deben subestimarse y son necesarios los mismos cuidados preoperatorios que cualquier otra cirugía.

Generalmente se realiza luego de los tres años de edad; sin embargo, más que la edad, lo que tiene valor son los criterios quirúrgicos, en los que los procesos infecciosos y las complicaciones suelen ser quienes dicten las pautas a seguir, por lo que cada caso debe individualizarse y sopesar el riesgo-beneficio, por ejemplo, una otitis media de efusión puede generar sordera y una convulsión por fiebre puede generar daños neurológicos.

Existen complicaciones relacionadas con este procedimiento y lo más importante es seguir las indicaciones del médico tratante y mantener una comunicación estrecha.

Nota: Todas las imágenes son de la autora. Las fotografías donde aparecen niños fueron tomadas y publicadas con permiso de sus padres.

La primera niña, quería ser la modelo de la publicación.

Referencias

• Alvo, A; Sauballe, M; Sedano, C; Gianini, R. (2016). Amigalectomía y adenoidectomía: Conceptos, técnicas y recomendaciones. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello. 76: 99-110.
• Goncalves, A. y otros. (2007). Determinación de los niveles de Inmunoglobulinas séricas en pacientes pediátricos sometidos a adenotonsilectomía. Acta Otorrinolaringológica. Vol 19. Nº2. P.p. 55-58.

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