Virus VIH - Dr. Guevara

VIH por Dr. Guevara; Noviembre, 2013
La siguiente es una desgrabación de clases (es decir que grabe la clase y transcribí lo que decían)
Catedra de Microbiologia, apartado Virologia
Escuela de medicina - Universidad de Oriente - Ciudad Bolivar - Venezuela.

1.- VIH
El Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) pertenece a:
Familia: Retroviridae Género: Lentivirus
Especie: Virus de Inmunodeficiencia Humana.

-Existe una diversidad, desde el punto de vista filogenético, al momento de agrupar o distribuir todos los miembros de este género.
-Existen unos que desde el punto de vista de la estructura de los genes que codifican la envoltura, son parecidos y otros que no se parecen. En base a esto se han hecho varios grupos: Grupo M, Grupo N y Grupo O.
-Del punto de vista clínico puede tener importancia, porque se han visto que en algunos de los subgrupos, sobre todo del Grupo M que es el más grande, podría haber mayor capacidad para generar resistencia a los fármacos antivirales.
-En cuanto a la taxonomía exclusivamente en VIRUS si la especie no está en latin NO SE SUBRAYA, vi va en letra cursiva, porque está en español como el caso de especie: virus de Inmunodeficiencia humana, está en español totalmente. Solo la especie viral no va subrayada, ni va en cursiva.

-Estos virus tienen la particularidad que son virus envueltos, poseen una capside cilíndrica y adentro de esa capside están dos copias del material genético de ellos en este caso: ARN de cadena simple.
-Adicionalmente posee una transcriptasa inversa que se encarga de leer este ARN y transformarlo en ARNmensajero y luego en ADN para poder hacer la replicación viral, esta transcriptasa lee de manera contraria. Por esta transcriptasa inversa que lee al contrario, a estos virus se les conoce como RETROVIRUS, debido a la transcripción que es de adelante hacia atrás.
-Desde el punto de vista del tropismo celular, tienen tropismo por: Linfocitos TCD4, Macrófagos y en especial los que tienen los receptores SR5 y CRXL4 que son receptores para diferentes tipos de proteínas.

TRANSMISIÓN. Vías de Contagio

-Relaciones sexuales: En relaciones sexuales no implica solo penetración, implica contacto con cualquier tipo de secreción genital, al tener sexo oral con una persona que esté infectada con VIH existe la posibilidad de infectarse. Si se tiene una herida en el dedo y toca secreciones vaginales o uretrales, a través de esa herida puede penetrar el virus. Implica es el contacto con secreciones contaminadas. El sexo protegido también puede ayudar a evitar que la persona se contagie con la infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana, pero ese sexo protegido debe ser desde el inicio hasta el final.

-Vía transplacentaria: Una madre puede contagiar al feto, bien sea porque la madre adquiere el VIH durante el embarazo, o que sea positiva y salga embarazada. Sin embargo en la actualidad se sabe, que si esa madre al iniciar el embarazo, se le coloca tratamiento, y lleva ese tratamiento durante el embarazo, existe altísimas probabilidades mas del 95% que el niño sea VIH NEGATIVO. Pero la madre necesita tratamiento desde el momento que se sabe que está embarazada.
-Uso de jeringas y agujas usadas por una persona infectada.
-Transfusiones sanguíneas.

VÍAS DE NO CONTAGIO
-Los besos y el herpes.
-Estornudos, tos, compartir vasos, etc. (a través de la saliva no se contagia el VIH)
-No se contagia a través de Insectos.
-Drogas inyectables con agujas esterilizadas.
-El virus es muy lábil, ante luz ultravioleta, desecación, cualquier tipo de detergente, es un virus que no resiste la temperatura ambiental, no resiste estar fuera de un organismo, por tanto no se transmite a través de fómites de superficies contaminadas, ni de ropa nada de eso. Tiene que ser por contacto directo con secreciones.

ESTADIOS CLÍNICOS DE INFECCIÓN POR VIH

Esta enfermedad tiene varias etapas:
1.- Primera etapa: cuando se inicia la infección y se tiene el síndrome retroviral agudo.
2.- Segunda etapa: se refiere a un periodo de latencia, donde no hay ningún tipo de manifestación clínica, pero el individuo está infectado.
3.- Tercera etapa: propiamente del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) que conlleva finalmente a la muerte.

Se debe hacer una diferenciación, entre estar infectado y tener la enfermedad. Una cosa es estar infectado con el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y otra cosa es tener SIDA, el SIDA es el estadio final de la enfermedad. Una persona infectada puede estar perfectamente sin ningún problema, sin ningún tipo de manifestación clínica, pero a medida que avanza la enfermedad va disminuyendo todo lo que es su inmunidad celular, específicamente los linfocitos TCD4 y TCD8 que son los blancos del virus, al disminuir entra en una fase de inmunocompromiso y comienza una serie de enfermedades infecciosas oportunistas para posteriormente entrar en estadio SIDA.

CD4 Y CARGA VIRAL.
Son los mejores marcadores pronóstico de progresión a SIDA en pacientes VIH.
-CD4
Refleja la capacidad inmunológica actual.
Predice con más precisión la progresión a corto plazo.
Predice el desarrollo de la enfermedad sintomática.
Correlaciona con el desarrollo de infecciones oportunistas.

-CARGA VIRAL (NÚMERO DE COPIAS DE VIRUS QUE SE TIENEN CIRCULANDO EN EL CUERPO).
Predice la progresión a más largo plazo.
Predice la respuesta al tratamiento.
¿Qué sucede cuando una persona se infecta?
El gran problema con el VIH es que existen muchas personas infectadas que no tienen ningún tipo de sintomatología, por lo que, una persona responsable tiene que estar constantemente chequeando su estado HIV, obviamente dependiendo de su actividad sexual.

No siempre va a resultar bien un examen de HIV, hay varias circunstancias:
-Desde el momento que la persona se infecta hasta 6 a 8 semanas, TODAS las pruebas disponibles van a resultar negativas, pero la persona tiene la infección y es capaz de transmitirla a otra persona. Este periodo se conoce con el nombre de periodo de ventana, es peligroso porque la persona aparentemente esta negativa, pero transmite la enfermedad.
-Luego de esas 6 a 8 semanas las pruebas resultan positivas y pueden entonces detectarse los anticuerpos que están circulando contra el virus.

La persona tiene relaciones con otra persona infectada:
-A partir del día 0(cero), va a comenzar a subir todo lo que se refiere a la carga viral (de 0 a 900 copias aprox. en la 4ta – 5ta semana).
-Luego de la 4ta - 5ta semana comienza a descender todo. Los virus que están circulando en plasma van a disminuir y se van a hacer prácticamente indetectables a partir de la semana 12, pero el ARN va a estar circulando, ya que, se están fabricando virus en las células y parte de ese ARN se escapa y se puede detectar por pruebas de biología molecular. Entonces las copias del ARN del virus van a disminuir.

¿Qué va a pasar con los linfocitos T CD4?
Ellos son el blanco de estos virus. De 1000 a 1200 por mm3 que es aproximadamente la cantidad que se tienen normalmente, estos comienzan a descender hasta llegar a 400 – 500 y posteriormente van a recuperar su contaje sin mayor problema.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Puede tener diferentes tipos de manifestaciones, en primer lugar puede tener un síndrome viral, malestar general, fiebre, astenia, dolores óseos, dolores musculares, dolores articulares que pueden tener una duración de 5 a 7 días.
Adicionalmente puede tener algunas manifestaciones a nivel del sistema nervioso central como el Síndrome de Guillain – Barré, este síndrome no es propiamente del Sistema Nervioso Central sino del Sistema Nervioso Periférico que es una Polirradiculopatía periférica donde hay afectación a nivel de las raíces de los nervios motores, por ello el paciente va a comenzar a perder la movilidad y va a hacer una parálisis flácida ascendente, y esa parálisis flácida puede llegar hasta afectar los músculos de la respiración y el paciente puede hacer insuficiencia respiratoria, por lo cual puede necesitar terapia intensiva para asistencia ventilatoria.
-Parálisis facial
-Neuropatía periférica que va a causar dolores en diferentes partes del cuerpo
-Sicosis

Después que van pasando las semanas el paciente va a tener una recuperación clínica, van a disminuir todos los síntomas; va a estar aparentemente normal pero va a tener el virus circulando y las copias del ARN de este virus. Se recupera un poco el contaje de los linfocitos TCD4. Esto es lo que sucede en el Síndrome Retroviral agudo.
Una vez que pasa esto (puede durar hasta 3 meses aproximadamente), va a entrar en una fase de latencia asintomática, está puede durar en promedio entre 8 a 10 años si no se le coloca ningún tipo de tratamiento.

Durante este periodo vamos a ver:

1. Una recuperación del contaje de los linfocitos TCD4
2. Luego una caída progresiva de su contaje; la magnitud de esta caída va a depender del inoculo inicial, entonces puede ser más pronunciada o puede ser más lenta. Si es más lenta quiere decir que su fase de latencia va a ser más larga, en cambio si la caída es más rápida la fase de latencia será más corta.

Hay considerable variación en la progresión, ésta implica en pasar de fase de latencia a SIDA; es decir de simplemente estar infectado a tener SIDA. Los progresores rápidos son aquellos que en menos de 5 años pasan por la fase de latencia y entran al periodo de SIDA; los lentos son los que pueden pasar hasta 12 años antes de que hagan el periodo de SIDA.
El paciente entra en el periodo de SIDA cuando sus TCD4 bajan al punto tal en que ya no son capaces de proveer un adecuado funcionamiento de la inmunidad celular.

¿Qué sucede con la carga viral y con las copias de ARN viral?
Los virus comienzan a replicarse activamente, comienza a subir la cantidad de virus detectable y comienza a subir la cantidad de copias del ARN que esta circulando y al final el paciente hace toda una serie de manifestaciones clínicas, generalmente infecciones oportunistas que lo llevan a la muerte.

Tiempo hasta el desarrollo del estadio SIDA:
En varones homosexuales 8,9 años aproximadamente
13% de las personas a los 5 años
51% a los 10 años
54% a los 11 años.

INDICADORES CLÍNICOS DEL ESTADIO SIDA
Factores que indican que el paciente infectado está pasando al estadio SIDA:
Neumonía por Pneumocystis jiroveci (afección pulmonar en inmunocomprometidos)
Síndrome consuntivo (diarrea de larga data, de 3 semanas a 30 días de duración, pérdida de peso >10%, fiebre > 30dias)
Candidiasis esofágica 18%
Tuberculosis 16%
CMV ocular (afectaciones oculares por citomegalovirus)
Sarcoma de Kaposi (tipo de cáncer de piel que se produce en las personas que tienen alterada su inmunidad celular)
Herpes Simplex (esofágico)
Criptocococis meníngea
Toxoplasmosis cerebral
Isosporiasis

En la práctica muchas veces vemos pacientes que llegan con diarrea de 3 o 4 semanas de duración y no se le quita con nada y niega ser VIH+. El paciente está debutando con SIDA, es lo que primordialmente se ve.
Lo otro que vemos a veces es tuberculosis. Existe una alta asociación entre VIH y tuberculosis, cuando se buscan estadísticas, bien sea del país o estadísticas mundiales de VIH, unos de los ítems que más resalta la es la coinfeccion de VIH-tuberculosis; porque si la inmunidad celular esta alterada entonces el paciente no solo es presa infecciones por hongos sino también por bacterias. Recuerden que tanto las micobacterias como los hongos producen infecciones de tipo granulomatosa cuya solución está a cargo primordialmente de la inmunidad celular.

Lo otro que podemos ver es que muchas veces hay pacientes que debutan o con una Criptococosis meníngea o una Toxoplasmosis cerebral.
Entonces son 4 cosas claves, la diarrea de larga data, una criptocococis meníngea, una toxoplasmosis cerebral y la tuberculosis.

En la actualidad como parte de protocolo de estudio de un paciente con tuberculosis hay que hacerle VIH para asegurarse de que no sea VIH+.
Generalmente llegan pacientes debutando con Criptocococis, Por ejemplo: Paciente de 25 o 30 años con meningitis se le hacen todos los estudios y el reporte del laboratorio es levaduras encapsuladas, 99% de probabilidades que el paciente tenga SIDA, porque la criptococosis es controlada a nivel pulmonar normalmente por el sistema inmunológico y de allí no avanza; a menos que el paciente haya recibido un inoculo muy grande de levadura de Cryptococcus y el sistema inmunológico no la pueda dominar completamente.

Normamente cuando un paciente está recibiendo quimioterapia o radioterapia se le cubre con antibióticos y antifúngicos para evitar infecciones oportunistas, ya que en estos pacientes en todas las células primordialmente leucocitos, los contaje van para el suelo (400 o 500 lecuocitos por ml3 sangre) donde lo normal es de 5000 a 6000; por eso se le coloca antibióticos o antifungicos para evitar las infecciones oportunistas.

Toxoplasmosis cerebral  el paciente va a llegar convulsionando o con un cuadro de sicosis y sin ningún tipo de antecedente de epilepsia, ni consumo de drogas, ni nada a lo cual usted pueda atribuir que el paciente este convulsionando; no se sabe que es lo que esta pasando, hasta que se le hace una tomografía, y se le encuentran calcificaciones en la corteza cerebral que esta produciendo estimulación y es lo que provoca las convulsiones; el paciente es VIH positivo.

El fondo de ojo es uno de los criterios, ya que estos pacientes pueden tener también algunas manifestaciones de enfermedades infecciosas a nivel ocular.

DIAGNOSTICO

Las pruebas inmunológicas en líneas generales, para detectar anticuerpos IgM – IgG, o antígenos que puedan estar circulando, han ido avanzando y mejorando a medida que han ido pasando los años. De hecho específicamente para detección de VIH se habla de pruebas de Generaciones:
-Primera generación
-Segunda generación
-Tercera generación
-Cuarta generación (la actual); hasta hace 3 años, solo se manejaba la prueba de Tercera generación, la cual tenía un período de ventana de 6 meses, la persona desde el momento que se infectó hasta el momento en que la prueba salía positiva habían pasado 6 meses. Con la mejora de la generación en las pruebas ese período de ventana se redujo a 2 meses, y en algunas circunstancias un poquito menos de dos meses. La mejora de las pruebas es algo importante y que se debe tener en cuenta.

La prueba western blot detecta copias del ARN que esta circulando, al reportar esta prueba positiva, se confirma la infección del paciente.

NOTAS DE INTERÉS PROFESIONAL:

Es importante el uso de Doble guante, porque no es lo mismo pincharse con la mano desnuda, a pincharse con un par de guantes o con dos pares de guantes, porque al tener los guantes la aguja traspasa los guantes y se limpia, y la probabilidad de que llegue el virus al cuerpo disminuye exponencialmente. Es ideal usar guantes de nitrilo.
Al surgir un pinchazo con aguja, o durante una intervención quirúrgica, una sutura, también accidentalmente se puedes pinchar o se puede cortar con un bisturí que esté utilizando, las conductas que deben surgir inmediatamente que haya un accidente laboral son:

1. El paciente no se va hasta que usted tome una muestra de sangre para hacer VIH a ese paciente.
2. El que sufrió el accidente también debe hacerse un VIH.
3. Tiene que hablar con la persona de guardia en la emergencia, ellos tienen el Kit de tratamiento de emergencia; medicamentos que se debe tomar por un lapso de dos o una semana, y posteriormente
4. Realizarse periódicamente la prueba para VIH siempre y cuando el paciente haya salido positivo; si el paciente salió positivo y usted está negativo, igual se debe tomar su tratamiento y cada tres meses tiene que hacerse VIH nuevamente para asegurarse que salga negativo hasta el año. Si el paciente esta negativo y usted esta negativo de todas maneras se toma el tratamiento.
   -Es importante la identificación completa de paciente (inclusive lugar de residencia).
   -No debe realizar la lactancia materna cuando la madre es VIH positivo porque hay salida de virus a través de la leche materna.
   -No existen vacunas.
   -Una persona VIH positiva no debería estudiar medicina; pero esto es relativo, ya que depende si la persona quiere ser cirujano, debido que es un poco complicado pues en cualquier momento durante un acto operatorio puede pincharse o cortarse y así contagiar al paciente sano. Existen otras ramas de la medicina que si pueden ser ejercidas normalmente por una persona VIH positiva.