Inotropismo. Documento de posicionamiento de la ESC: pasado, presente y futuro
Es por todos conocido que la insuficiencia cardiaca supone un problema sociosanitario de primer orden, debido a su alta prevalencia y creciente incidencia, dada la mejoría en el manejo de las enfermedades cardiológicas. El mejor manejo de su fase crónica ha conseguido mejorar el pronóstico. Sin embargo, el pronóstico de la insuficiencia cardiaca aguda no ha variado sensiblemente en los últimos años y este es especialmente malo cuando el paciente presenta signos de hipoperfusión o shock.
Los agentes inotrópicos suponen un tratamiento atractivo para el manejo de la insuficiencia cardiaca aguda, debido al aumento que producen en el gasto cardiaco. Sin embargo, su uso está limitado a situaciones de hipoperfusión a pesar de presiones de llenado del VI adecuadas. Esto es debido a la preocupación con los eventos adversos a corto y largo plazo de estos fármacos, especialmente en relación con arritmias ventriculares y remodelado desfavorable.
Este documento realiza una revisión clara y concisa de los aspectos fisiológicos del acoplamiento excitación-contracción. Ahí se revisan algunos de los conceptos básicos, en parte olvidados por los que tenemos una actividad fundamentalmente clínica, como son la estimulación betaadreneérgica, el mecanismo de Frank-Starling o el fenómeno de Bowditch-Treppe. Posteriormente se detalla la fisiopatología del acoplamiento excitación-contracción en la insuficiencia cardiaca, donde juega un papel central el manejo del calcio, con un déficit en sístole y un exceso en diástole, que explican parte de los fenómenos que se producen en la insuficiencia cardiaca, así como la desensibilización y regulación negativa de los receptores betaadreneérgicos. A continuación, se hace mención a los aspectos energéticos del acoplamiento excitación-contracción, que tienen lugar en la mitocondria y que están dañados en la insuficiencia cardiaca. Igualmente, el déficit de hierro que sufren muchos de los pacientes, puede agravar el aporte de energía y favorecer el estrés oxidativo.
Más adelante se revisan los principales fármacos inotrópicos. La digoxina, el inotropo más antiguo, puede ser considerada en pacientes sintomáticos en ritmo sinusal a pesar de tratamiento optimizado y podría disminuir las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. Realmente, a las dosis usadas en la práctica clínica, es más un modulador del tono autonómico que un inotropo y existe cierta preocupación sobre si podría aumentar la mortalidad en pacientes con fibrilación auricular.
Posteriormente hablan de las catecolaminas, recordando que no hay evidencia actual para el uso de dopamina a “dosis diuréticas” y como la dobutamina parece la catecolamina más adecuada en el shock cardiogénico, junto a la noradrenalina en caso de requerir un vasopresor. Se hace una mínima mención a los inhibidores de la fosfodiesterasa, remarcando que la inhibición de la PDE3 tiene un efecto inotrópico mediado por receptores betaadrenérgicos, que se produce vasodilatación y por tanto un descenso de las resistencias vasculares periféricas y que la eficacia se mantiene en pacientes con betabloqueantes. Sin embargo, recalcan que estos fármacos se asocian con eventos adversos a largo plazo y explican algunos de los posibles mecanismos.
A continuación, se comenta extensamente el Levosimendan, un sesibilizador del calcio pero que también podría tener un efecto inhibidor de la PDE3 y su efecto prolongado gracias a la mediación de su metabolito OR-1896. Se hace una revisión de las indicaciones actuales y los principales estudios, tanto para el uso en insuficiencia cardiaca aguda, cirugía cardiaca e insuficiencia cardiaca ambulatoria con ciclos intermitentes. La evidencia en este momento es contradictoria y hacen falta más estudios que clarifiquen su seguridad y eficacia. Luego se revisa el Omecantiv mecarbil, un activador selectivo de la miosina cardiaca, en fase de desarrollo, que aumenta el tiempo de eyección sistólico, el gasto cardiaco y disminuye las resistencias periféricas y la frecuencia cardiaca. Su estudio clínico principal, el GALACTIC-HF, en pacientes con insuficiencia cardiaca con FEVI deprimida sintomáticos, está en periodo de reclutamiento y tendremos que esperar a ver los resultados. Finalmente, se mencionan otros posibles tratamientos futuros como el Nitroxyl, que no modifica los niveles de GMPc, y la importancia de considerar la mitocondria como un objetivo para favorecer el inotropismo o la suplementación de hierro para restaurar su función.
Desde mi punto de vista, es un documento es de obligada lectura, ya que nos proporciona una puesta al día clara sobre el inotropismo. Nos mantendremos expectantes ante los nuevos datos de moléculas en desarrollo para esta patología donde el desarrollo y los avances han sido escasos en los últimos años.
Referencias:
Eur Heart J. Treatments targeting inotropy.
Comentario del Dr. Javier de Juan Bagudá
Dr. Javier de Juan Bagudá
Dr. Javier de Juan Bagudá
Cardiólogo. Programa Transversal de Insuficiencia Cardiaca. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Gracias.