Manejo de la hemorragia intracraneal en pacientes con anticoagulación oral y válvulas cardíacas mecánicas.

La anticoagulación oral (ACO) es un pilar fundamental dentro de las estrategias terapéuticas establecidas en pacientes con condiciones de riesgo para el desarrollo de trombosis. La aplicabilidad actual de estos fármacos ha demostrado una disminución importante de la mortalidad por causas cardiovasculares de origen trombótico con afectación cerebrovascular, por lo tanto no existe duda de su indicación si una evaluación clínica bien realizada más la aplicación de un test o score según sea el caso así lo determine.

Los ACO no están libres de generar complicaciones en los pacientes que habitualmente requieren de su administración, y entre ellas las hemorragias intracraneales (HIC) y gastrointestinales pueden en muchos casos generar no solo una renitencia a su indicación por el médico sino a su consumo por parte del paciente.

Pero no hay duda que los beneficios de los ACO siguen siendo mayores que sus riesgos la mayoría de los casos; y uno de ellos es en pacientes con válvulas cardiacas mecánicas (VCM) aorticas, mitrales o en ambas posiciones, donde la mortalidad posterior a su implante se ha reducido considerablemente al disminuir la trombosis cerebrovascular con el empleo de fármacos inhibidores de la vitamina k como la warfarina, el cual es uno de los ACO más empleados en la actualidad en este tipo de pacientes.

Sin embargo existen escenarios clínicos donde aún parece no haber evidencia clínica estadísticamente significativa y uno de ellos es la ocurrencia de HIC y VCM. Esta revisión pretende responder a dudas en este contexto entre ellas podríamos plantear: ¿Es recomendable reiniciar la ACO luego de un evento de HIC? ¿Cuántos días debo esperar para reiniciar la ACO de ser necesaria? ¿Reiniciar la ACO ofrece ventaja en puntos duros como mortalidad en paciente con HIC?

Válvula mecánica de doble disco

Consideraciones del manejo médico y el protocolo de tratamientos anticoagulantes.

Luego del diagnóstico clínico de HIC se espera contar con la posibilidad de evaluar estudios que permiten establecer variables de utilidad para la discusión necesaria que permitirá decidir la posibilidad de reiniciar la anticoagulación.

La tomografía axial computarizada de cráneo (TAC) al ingreso permite conocer el volumen que ocupa la sangre en la cavidad craneana y la extensión en el parénquima cerebral.

Existen algunos scores que permiten valorar riesgos de sangrado como el HASBLED score cuya aplicabilidad debe ser desde el inicio del ingreso del paciente con HIC.

Los exámenes de laboratorio deberán evaluar valor del INR si el paciente ha estado consumiendo Warfarina o si se desea comenzar con un esquema de Heparina de alto peso molecular, por otro lado se requiere obtener valores de TPT y anti Xa si se desea administrar Heparinas de bajo peso molecular.

La enfermedad cerebrovascular isquémica, Diabetes mellitus tipo 2, infarto del miocardio, enfermedad hepática o renal son las comorbilidades que generan mayor predisposición a HIC.

Válvula mecánica de doble disco en posición mitral

Definiciones.

Hemorragia intracraneana (HIC): Una HIC considerada como consecuencia del tratamiento con ACO es aquella que ocurre luego de las 72 Horas de ingreso hospitalario luego de haber iniciado tratamiento anticoagulante o un aumento mayor del 33% del volumen de sangrado intracraneano. También la aparición de hematoma distante del foco hemorrágico inicial es considerado como HIC por ACO.

Tromboembolismo: Es definido como el diagnóstico de isquemia cerebral, Tromboembolismo pulmonar, Infarto agudo del miocardio con elevación del segmento st y sin elevación del segmento st con elevación de troponinas por encima del percentil 99 y trombosis de la válvula mecánica.

Análisis de resultados en estudios de investigación.

El estudio RETRACE nos ha dado luces en este tema. Incluyo 2504 pacientes en un diseño de estudio observacional y prospectivo desde el año 2006 hasta el 2015 en 22 centros hospitalarios de Alemania. Se designaron grupos de pacientes con válvulas mecánicas y HIC partiendo de 137 pacientes luego de los criterios de exclusión, conformados por un grupo Sin ACO de 71 pacientes (16 sin tratamiento antitrombotico y 55 con profilaxis para Trombosis venosa con dosis de heparina) y con ACO de 66 pacientes (13 recibieron inhibidores de la vitamina K y 53 con Heparinas no fraccionadas o de bajo peso molecular)

Se demostró que una reversión adecuada de la ACO con el empleo de concentrado de factores de coagulación y disminución del INR <1.3 al ingreso disminuía de forma significativa en un 25% de los pacientes el tamaño del hematoma intracerebral sobretodo el intraventricular.

Quienes fueron elegibles para reiniciar tratamiento con ACO obtuvieron un beneficio neto por menor volumen de HIC, mejor estatus neurológico por la escala de Glasgow y menor severidad de la escala de severidad de la hemorragia.

Iniciar anticoagulación con Heparinas o con inhibidores de la vitamina K no mostraron diferencias significativas.

Los pacientes que reiniciaron ACO tempranamente (media de 3 días) que aquellos que lo hicieron tardíamente ( media de 8 días) con un valor de p <0.01. Análisis estadísticos por el método de Regresión de COX demostró una significativa reducción de mortalidad luego de los 14 días de reinicio del tratamiento con ACO.

En subanalisis realizados por la posición de la válvula mecánica (Aortica o mitral) no demostró diferencia significativa en relación con HIC, y en pacientes con fibrilación auricular si bien es menor la cantidad de pacientes con HIC con el reinicio de la ACO, los eventos troemboembolicos son más frecuentes al no comenzar nuevamente con la ACO antes del alta médica.

Discusión del tema.

Es conocido que la reversión de la anticoagulación posterior a la HIC primaria es importante para asegurar una estabilidad del hematoma que genera un efecto de taponamiento inicial, y con ello una disminución de la probabilidad de aumento de su tamaño. La reversión debe realizarse con una estrategia agresiva con factores de coagulación, lo cual no debería generar mayores riesgos de eventos tromboembólicos.

Tomar en consideración reiniciar ACO antes de los 14 dias parece no ser favorable en los resultados que muestran las evidencias, solo en pacientes de alto riego tromboembólico debería considerarse a partir del dia 6 luego de la HIC primaria.

Conclusiones.

Es recomedable reiniciar el tratamiento anticoagulante en pacientes con HIC y VMC a partir de las 2 semanas, solo para pacientes con alto riesgo de eventos tromboembólicos parece ser recomendable hacerlo a partir del del sexto día.

Referencias.

1. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ, Iung B, Lancellotti P, Lansac E, Rodriguez Munoz D, Rosenhek R, Sjogren J, Tornos Mas P, Vahanian A, Walther T, Wendler O, Windecker S, Zamorano JL.; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2017;38:2739–2791

2. Kuramatsu JB, Sembill JA, Gerner ST, et al. Management of therapeutic anticoagulation in patients with intracerebral haemorrhage and mechanical heart valves. Eur Heart J. 2018;39(19):1709–1723. doi:10.1093/eurheartj/ehy056



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